Allgemein

Supplemente: Teure vs. billige Präparate

Unter Ernährungstherapeuten bzw. Diätassistenten, und somit auch in Selbsthilfegruppen, wird das Thema Supplementierung nach bariatrischer Operation recht dogmatisch diskutiert. Patienten sind verständlicherweise daher teilweise stark verunsichert.

Bereits präoperativ besteht bei adipösen Patienten häufig ein Mangel an Mikronährstoffen, so z. B. bei Folsäure (21,3 %), Vitamin D3 (17,5%), Eisen (21,8%),[1] Magnesium (35,4 %), Phosphat (21,8 %) sowie Vitamin A (16,9 %) [2].

Für Nährstoffdefizite ist dann postoperativ nicht nur die eingriffsspezifische Malabsorption verantwortlich, sondern auch das veränderte Essverhalten.[3] Mit der Nahrung können somit Makro- und Mikronährstoffe nicht in ausreichendem Maße aufgenommen werden. Insbesondere malabsorptive Operationsverfahren erfordern daher eine lebenslange prophylaktische Supplementierung.

Supplementierung am Beispiel von Vitamin B12

Vitamin B12 benötigt für die Absorption bestimmte Proteine, ist auf Magensäure zur Freisetzung angewiesen, benötigt Pepsin und pankreatische Enzyme. Der für eine Absorption notwendige sog. intrinsische Faktor ist nach bariatrischen Operationen ebenfalls stark reduziert.[4]

Durch die teilweise oder gänzliche Ausschaltung der Funktion des Magens und großer Teile des Dünndarms kann Vitamin B12 nicht mehr – oder in sehr reduzierten Mengen – freigesetzt und absorbiert werden.[5]

Ein Mangel an Vitamin B12 kommt demnach gerade bei den malabsorptiven Operationsverfahren recht häufig vor, wenn unzureichend oder gar nicht supplementiert wird.

Es ist daher folgerichtig, ein Präparat zu wählen, das eine gesonderte Bioverfügbarkeit ausweist, demnach ein Präparat, was sich rasch auflöst, und zudem in ausreichendem Maße Vitamin B12 enthält, um die oben genannten operationsbedingten Einschränkungen auszugleichen.

Supplementierungsempfehlungen

Die S3-Leitlinie ‚Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen‘ (in der aktuellen Fassung) empfiehlt eine Supplementierung von 1000 µg täglich (oral) bzw. 1000-3000 µg alle drei bis sechs Monate als Injektion.[6]

Die Empfehlung der S3-Leitlinie basiert auf der Annahme, dass Bariatriepatienten bereits einen ausgewiesenen Mangel an Vitamin B12 haben und empfehlen dementsprechend eine sehr hohe Supplementierung. Weiterhin geht die S3-Leitlinie von einem weitaus geringeren intrinsischen Faktor aus, als Studien belegen konnten.[7]

Studien mit Bariatriepatienten ohne präoperativen Mangel an Vitamin B12 konnten zeigen, dass die in den Spezialpräparaten enthaltenen 350 bis 500 µg ausreichend sind. Im Labor war hier langfristig kein Mangel festzustellen. [8] Auch die Guideline der American Society for Metabolic and Bariatric Surgery empfiehlt die Zufuhr von 350 bis 500 µg Vitamin B12 täglich.[9] Dass der individuelle Bedarf jedoch abweichen kann, lässt sich bereits aus der Tatsache ableiten, dass Patienten mit einer Hashimoto-Hypothyreose einen erhöhten Bedarf auch an Vitamin B12 haben.

Argument: Präparate aus der Drogerie sind ebenso zu empfehlen wie Spezialpräparate

Herkömmliche Nahrungsergänzungspräparate aus der Drogerie oder Apotheke verfügen nicht über eine ausreichende Bioverfügbarkeit, da die Kapselhülle für eine Auflösung im Magen – wie bereits erwähnt – Magensäure benötigt, die bei bariatrisch Operierten nicht mehr in ausreichendem Maße vorhanden ist. Spezialpräparate haben dahingehend speziell entwickelte, sich rasch auflösende Kapselformen mit entsprechend hoher Bioverfügbarkeit.

Präparate mit Depotwirkung sind zudem grundsätzlich für Bariatriepatienten nicht zu empfehlen, eine verzögerte Abgabe der Inhaltsstoffe kann nicht mehr erfolgen. Eine gefährliche Überdosierung kann hier auftreten.

Argument: Spezialpräparate sind sehr teuer

Der Patient kann ein Spezialpräparat für bariatrisch Operierte in Kapsel-, Tabletten- oder Kautablettenform wählen. Da diese Präparate speziell für bariatrisch Operierte und auch speziell für das verwendete Operationsverfahren entwickelt worden sind, muss der Patient eine bis zwei Kapseln (dies ist anbieterabhängig) mit einem Preis von täglich zwischen 0,44 Euro bis 0,59 Euro zu sich nehmen, um eine ausreichende Versorgung zu erreichen.

Preisbeispiele:

FitForMe: 0,44 Euro für 1 Kapsel mit 14000 % Vitamin B12 (350µg)

Celebrate: 0,47 Euro für 2 Kapseln mit 12000 % Vitamin B12 (k. A.)

Bariatric Advantage: 0,59 Euro für 2 Kapseln mit 20000 % Vitamin B12 (500µg)

Die meisten Multivitamine aus der Drogerie und der Apotheke sind in Kapselform und haben eine Depotwirkung. Beide Kriterien schließen daher die meisten Anbieter hier bereits aus. Der Preis ist mit 0,15 Euro am Tag pro Kapsel (beispielhaft für Abtei A – Z Komplett) zwar unschlagbar, vergleicht man jedoch die enthaltene Menge an Vitamin B12 mit 2,5 µg, müsste man 140 Kapseln täglich zuführen, um auf die für bariatrisch Operierte empfohlene Menge zu kommen.

Am Beispiel für Vitamin B12 ist bereits erkenntlich, dass der Rückgriff auf scheinbar günstige Präparate in Drogerie und Apotheke für bariatrisch Operierte weder kostengünstig ist, noch empfehlenswert. Immerhin sind in der Wechselwirkung auch noch immer Überdosierungen in den herkömmlichen Nahrungsergänzungsmitteln zu bedenken, die durch die vielfache Einnahme dieser Präparate leicht entstehen kann und zumeist unbedacht bleibt.

Schließlich sollten gerade bei Bariatriepatienten leitliniengerechte Laborkontrollen in den empfohlenen Abständen durchgeführt werden, woraufhin die individuellen Nährstoffmängel dann substituiert werden können.

 

Quellen:

[1] Vgl. van der Beek et al. (2015): Nutritional deficiencies in gastric bypass patients; incidence, time of occurrence and implications for post-operative surveillance. In: Obesity surgery 25 (5), S. 818–823

[2] Lefebvre et al. (2014): Nutrient deficiencies in patients with obesity considering bariatric surgery: a cross-sectional study. In: Surgery for obesity and related diseases: official journal of the American Society for Bariatric Surgery 10 (3), S. 540–546.

[3] Vgl. hierzu DGAV (2018): S3-Leitlinie: Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen, S. 125 (https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/088-001l_S3_Chirurgie-Adipositas-metabolische-Erkrankugen_2018-02.pdf).

[4] Vgl. hierzu Dogan et al. (2014): Optimization of Vitamin Suppletion After Roux-En-Y Gastric Bypass Surgery Can Lower Postoperative Deficiencies: A Randomized Controlled Trial. In: Medicine (DOI: 10.1097/MD.0000000000000169).

[5] Ebd.: S. 126.

[6] Ebd.: S. 128.

[7] Vgl. hierzu überblicksartig u. a. Schijns et al. (2018): Efficacy of oral compared with intramuscular vitamin B-12 supplementation after Roux-en-Y gastric bypass: a randomized controlled trial. In: American Journal of Clinical Nutrition 108, S. 1-7 sowie Dogan et al. (2014): Optimization of Vitamin Suppletion After Roux-En-Y Gastric Bypass Surgery Can Lower Postoperative Deficiencies – A Randomized Controlled Trial. In: Medicine 93(25) (DOI: 10.1097/MD.0000000000000169) und Homan et al. (2016): An optimized multivitamin supplement lowers the number of vitamin and mineral deficiencies three years after Roux-en-Y gastric bypass: a cohort study. In: Surgery for Obesity and Related Diseases 12(3), S. 659-667.

[8] Ders.

[9] Vgl. Aills et al. (2008): ASMBS allied health nutritional guidelines for the surgical weight loss patient. In: Surgery for Obesity and Related Diseases 4 (Suppl. 5), S. 73-108.