Postoperative Nachsorge

Postoperative Nachsorge

Nach adipositaschirurgischen Eingriffen bedürfen Patienten einer regelmäßigen Nachsorge durch einen in der Adipositastherapie erfahrenen Arzt und eine Ernährungsfachkraft.

 

Dr. Martin Kemps Adipositaschirurgie Berlin Nachsorgeintervalle

 

Eine Ernährungstherapie ist nach der Operation empfehlenswert, um die notwendige Ernährungsumstellung zu begleiten sowie auch bei inadäquatem Gewichtsverlust oder ungewolltem Gewichtsanstieg nach einer Operation frühzeitig reagieren zu können.

Nachsorgeuntersuchungen werden von den nationalen und internationalen Fachgesellschaften empfohlen, da alle Untersuchungen eine höhere Erfolgsrate des operativen Eingriffs durch ein engmaschiges Nachuntersuchungsschema belegen konnten.

Um sich mit anderen Betroffenen auszutauschen und von den Erfahrungen anderer Patienten profitieren zu können, ist die regelmäßige Teilnahme an einer Adipositas-Selbsthilfegruppe auch postoperativ ratsam.

Obgleich vom MDS im Begutachtungsleitfaden gefordert, ist die postbariatrische Nachsorge weder finanziell noch personell ausreichend sichergestellt. Die Langzeitbetreuung wird durch die Krankenkassen bislang nicht finanziert. Sie muss daher auf mehrere Partner im Gesundheitssystem verteilt werden.

Nicht alle adipositaschirurgische Maßnahmen durchführende Krankenhäuser sind zur Durchführung der Kontrolluntersuchung legitimiert. Hier sind Patienten möglicherweise auf Ihre Mithilfe angewiesen, etwaigen Mangelzuständen frühzeitig begegnen zu können. Dem Adipositasverband Ost liegt eine Stellungnahme der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin vor, aus der hervorgeht, dass "eine Vergütung der Kontrolluntersuchungen in der Nachsorge" operierter Patienten "im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung zu erfolgen" habe. Dies sei vom Sachleistungsprinzip erfasst, auch wenn eine bariatrische Operation aus medizinischer Indikation durchgeführt worden sei.

Eine leitliniengerechte Nachsorge beinhaltet Laboruntersuchungen in definierten Abständen:

Dr. Martin Kemps Adipositaschirurgie Berlin Postoperative Laborkontrollen

Eine lebenslange Supplementierung muss nach insbesondere den malabsorptiven (Roux-Y-Magenbypass, Omega-Loop-Bypass, Biliopankreatische Diversion mit Duodenal Switch) Operationsverfahren gewährleistet sein. In der frühpostoperativen Phase wird eine Supplementierung von Nährstoffen etabliert. Des Weiteren ist auf den Flüssigkeitshaushalt zu achten. Somit können frühzeitig Mangelzustände verhindert werden.

Patienten sind angehalten, auf speziell für bariatrische Operierte entwickelte Supplementierungen zurückzugreifen. Diese sind in Kapselform, als Kautabletten oder Granulate erhältlich. Supplemente sind in ausreichend hoher Dosis enthalten, sodass Patienten oftmals mit nur einer Kapsel bzw. einer Kautablette täglich den Nährstoffbedarf decken kann. Aufgrund der potenziellen Chelatbildung müssen Calcium und Eisen getrennt eingenommen werden, sodass die Einnahme weiterer Präparate notwendig werden könnte.

Es sollte 0,8 Gramm Protein pro Kilogramm Körpergewicht (Normalgewicht) täglich aufgenommen werden. Dies kann durch qualitativ hochwertige Eiweißkost und/oder Proteinpulver (mind. 80 Gramm Protein pro 100 Gramm Pulver, unter 7 Gramm Zucker auf 100 Gramm Pulver) erreicht werden. Bei Protein-Überdosierung können Obstipationen auftreten. Bei der raschen Gewichtsreduktion sollte demnach darauf geachtet werden, in welcher Menge Protein aufgenommen wird.

Die oben stehenden Angaben beziehen sich auf Normalgewicht. Bei Übergewicht (BMI > 25 kg/m2 bei Erwachsenen) sollte das Normalgewicht für die Berechnung zugrunde gelegt werden.

Bei restriktiven Operationsverfahren (Sleeve-Gastrektomie) wird Patienten empfohlen, mindestens in den ersten zwei postoperativen Jahren die eben beschriebene Supplementierung vorzunehmen.

Für alle Verfahren gilt, dass die notwendige Supplementierung vom aktuellen Labor abhängig gemacht wird und entsprechend angepasst werden sollte.

Als Kassenleistung sind Präparate zur Supplementierung nur bei einem im Labor nachgewiesenen Mangel verordnungsfähig.

Patienten, die von Sozialleistungen abhängig sind, erhalten von Jobcentern und Sozialämtern (bei Erwerbsminderungsrente) zusätzliche Mittel für die postbariatrische Kostform, für Nahrungsergänzungsmittel und apothekenpflichtige Medikamente. Der Adipositasverband Ost bietet zu den Möglichkeiten einer Kostenübernahme durch Jobcenter und Sozialämter Vorträge pro bono an.

Postoperative Symptomatik und Handlungsempfehlungen

Insoweit Patienten ihr präoperatives Verhalten bei der Nahrungsaufnahme postoperativ nicht aufgeben, kann bei Bypass-Operierten ein sog. Früh- bzw. Spätdumping auftreten.

Ungünstiges Essverhalten:

  • zu schnell essen
  • zu große Portion essen
  • zu kohlenhydratreich essen

Frühdumping-Syndrom

Das Frühdumping-Syndrom kann gleich nach dem Essen auftreten. Der Körper versucht durch eine sog. Sturzentleerung in den Dünndarm ‚einfache‘ Kohlenhydrate zu verarbeiten, d. h. er versucht durch das Einströmen von Wasser in den Dünndarm die fehlenden Verdauungsenzyme zu ersetzen und damit die hohe Zuckerkonzentration auszugleichen. Dem Kreislauf wird somit notwendiges Wasser entzogen und es treten folgende körperliche Symptome auf: Durchfall, Schweißausbruch, Herzrasen, Zittern, Bauchschmerzen, Kreislaufkollaps.

Sofortige Gegenmaßnahmen:

  • 1/2 Stunde flach hinlegen und ausruhen
  • Proteinhaltiges in kleinen Portionen essen (z. B. Quark, Naturjoghurt)
  • mind. 1/2 Liter schluckweise ungesüßten Tee oder Wasser trinken, um zu rehydrieren

Spätdumping-Syndrom

Die schnelle Aufnahme ‚einfacher‘ Kohlenhydrate in das Blut kann ein Spätdumping-Syndrom auslösen. Diese starke Blutzuckererhöhung provoziert als Gegenreaktion die vermehrte Ausschüttung von Insulin. Während dadurch der Blutzuckerspiegel extrem schnell wieder sinkt, kommt es 1 -3 Stunden nach dem Essen zu einer Unterzuckerung mit folgenden möglichen körperlichen Symptomen: Schweißausbruch, Sehstörungen, Herzrasen, Zittern, Unruhe, schneller Puls, Heißhunger, Kopfschmerzen, allgemeines Schwächegefühl.

Sofortige Gegenmaßnahmen:

  • Glukosepräparate wie z. B. Jubin zu sich nehmen
  • Protein- und Zuckerhaltiges in kleinen Portionen essen (z. B. Quark mit Honig, Naturjoghurt mit Obstbrei oder Obst, 1/2 Scheibe Mischbrot mit Honig)
  • KEIN TRAUBENZUCKER! (Dieser könnte ein erneutes Dumping auslösen.)

Wenn die Symptome nach 20 Minuten nicht besser sind, sollte noch ein Joghurt gegessen werden.

Wie können Dumpings grundsätzlich vermieden werden?

Patienten müssen ihr ungünstiges Essverhalten reflektieren und günstiges Essverhalten trainieren. Darauf sollte bereits präoperativ durch eine Ernährungstherapie vorbereitet werden.

Patienten sollten grundsätzlich darauf achten, kleinere Portionen und viel langsamer zu essen. Damit bemerken sie auch, wann sie satt sind. Auch das Kauen müssen die meisten bariatrisch Operierte wieder lernen. In der ersten Zeit nach der Operation sollten Patienten sich nach dem Essen etwas hinlegen.

Auch das Trinken während der Mahlzeiten zu unterlassen kann Dumpings verhindern. Es wird zudem empfohlen, dass vor der Mahlzeit und nach der Mahlzeit jeweils 20 Minuten nicht getrunken werden sollte.

Zuckerhaltiges wie gesüßte Getränke (vor allem Säfte!), Haushaltszucker, Kekse, Bonbons und puren Honig sowie andere Süßigkeiten sollten vermieden werden. Patienten sollten sich stattdessen vorwiegend protein- und ballaststoffreich ernähren, also durch langkettige Kohlenhydrate wie z. B. Vollkorn, Kartoffeln, Gemüse, Salat.

Eiweißshakes sollten mit Wasser anstatt mit Milch (Milchzucker!) zu sich genommen werden.

Nach bariatrischen Operationen können  - gerade bei den malabsorptiven Operationsverfahren - Nährstoffmängel auftreten. In einigen Fällen kommt es vor, dass Patienten sich nicht an die Supplementierungs-Anweisungen halten und dann Mangelerscheinungen auftreten.

Über die jeweils notwendige Supplementierung informieren Sie sich im Bereich Postoperative Supplementierung.

Ein Vitaminmangel kann sich durch folgende, nicht spezifische Symptomatik äußern: Schlaflosigkeit, depressive Verstimmung, Blässe, Müdigkeit, Abgeschlagenheit, sinkende Konzentrations- und Leistungsfähigkeit, Kopfschmerzen, Schwindel, Haarausfall, eingerissene Mundwinkel, Muskelschmerzen oder Taubheitsgefühle in den Muskeln.

Ein Eiweißmangel kann sich durch folgende Symptome äußern: schlechte Gewichtsreduktion, Wassereinlagerungen, Verlust von Muskelmasse, Müdigkeit, Haarausfall und Wundheilungsstörungen.

Die folgende Liste hilft Ihnen, mögliche Mangelerscheinungen bestimmten Nährstoffmängeln zuzuordnen.

 

Symptom

mgl. Nährstoffmangel

Unterhautblutungen Vit. A, C, K
schlechte Wundheilung Vit. C, Protein, Zink
schlechtes Hautbild Zink, Omega 3, Vit. A, B6, Biotin
blasse Haut Folsäure, Eisen, Biotin, Vit. B12, Kupfer
stumpfes Haar, Haarausfall Eiweiß, Biotin
Lichtempfindlichkeit Zink
Augentrockenheit Vit. A
Infektanfälligkeit der Atemwege Vit. A, Vit. D
Geschmacks- und/oder Geruchsstörungen Zink, Vit. A
Lethargie, Depression Biotin, Folsäure, Vit. C
Müdigkeit, Schwäche, Erschöpfung Biotin, Vit. B12, Eisen
Muskelschmerzen Magnesium, Vit. C
Diarrhoe Folsäure, Vit. B12, Vit. B6
Obstipation Thiamin (= Vit. B1), zu viel Protein
Übelkeit Biotin
wiederkehrendes Erbrechen, Ödeme, Skelettmuskelschwund Thiamin (= Vit. B1), Vit. B6
Herzrhythmusstörungen Selen, Omega 3
Anämie Eisen, Folsäure, Vit. B12, B6, E, Kupfer
Entzündungen im Mund Folsäure, Vit. B6
Neuropathie Vit. B, Vit. E, Chrom, Kupfer

Diese Liste erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Symptom

mgl. Ursachen

Handlungsempfehlung

Schwächegefühl, Schwindel zu wenig getrunken vergessen zu essen
Früh- oder Spätdumping
mehr trinken proteinhaltig essen
siehe Handlungsempfehlungen bei Früh- und Spätdumping
Übelkeit, wiederholtes Erbrechen, Verdauungsstörungen zu schnell gegessen
unzureichend gekaut
zu große Portionen
zu fettreich gegessen
während des Essens getrunken bzw. zu früh getrunken
unaufmerksam gegessen
langsamer essen
besser kauen
kleinere Portionen essen
fettarmer essen
während und kurz nach dem Essen nicht trinken
ablenkungsfrei essen
Gefühl, das Essen bleibt stecken unzureichend gekaut
Lebensmittel zu hart
besser kauen
Gefühl, große Mengen essen zu können, ohne dass eine Sättigung eintritt während der Mahlzeit getrunken
geringer Proteingehalt der Mahlzeit
Lebensmittel zu flüssig
während und kurz nach dem Essen nicht trinken
proteinreicher essen
festere Nahrung aufnehmen
Obstipation unzureichend Ballaststoffe gegessen
unzureichende Bewegung
zu wenig getrunken
Trinkmenge ungesüßter Getränke erhöhen
ballaststoffreiche Lebensmittel zu sich nehmen
körperliche Bewegung aktiviert den Darm
Diarrhoe Laktoseintoleranz
Nahrungsergänzung: Magnesium
Arzt/Ernährungstherapeuten informieren
Milchprodukte z. B. mit Sojaprodukten ersetzen
plötzlich auftretende Bauchschmerzen mit und ohne Erbrechen unt. Ursachen Arzt aufsuchen
wiederholtes, häufiges Erbrechen nach dem Essen zu schnell und/oder zu viel gegessen langsamer essen
ablenkungsfreier essen
aufhören zu essen, sobald Druckgefühl einsetzt
langanhaltender Gewichtsstillstand zu energiereiche Lebensmittel und Getränke verzehrt
Grazing, Snacking*
Essen und Trinken werden nicht getrennt
zu geringer Proteinanteil in der Mahlzeit
fettarm, zuckerarm essen
keine Zwischenmahlzeiten
während und nach dem Essen nicht trinken
proteinreich essen
Sodbrennen zu kalt oder zu heiß gegessen
unzureichend gekaut
zu schnell gegessen oder getrunken
zu stark gewürzt gegessen
wohltemperiert essen
gut kauen
langsamer essen oder trinken
Speisen nicht zu stark würzen
keine fettreichen Speisen vor dem Schlafengehen
Kaffeekonsum verringern
Alkohol vermeiden
Rauchen einschränken

* Bei Grazing und Snacking werden viele kleine Mahlzeiten über den Tag verteilt, tlw. in Form von Snacks, zu sich genommen, ohne ein Hungergefühl zu haben.

Diese Liste erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Besonderheiten der Medikation für bariatrisch Operierte

Die Einnahme bestimmter Medikamente kann bei bariatrisch Operierten zu ernsthaften Folgen führen, da es aufgrund der veränderten anatomischen Gegebenheiten zu einer schnelleren Passage und einer veränderten Resorption kommt. So gelangen Medikamente bei Bypass-Operierten unmittelbar in den Dünndarm. Dort können einzelne Präparate schädlich sein, da die Schleimhaut des Dünndarms aufgrund mangelnder Protektion nicht so widerstandsfähig ist wie die eines nicht-operierten Magens.

Die Resorption des Wirkstoffs kann somit stark verändert sein. Da das Fettgewebe bei der Wirkung von Medikamenten eine große Rolle spielt, ist auch zu beachten, dass sich die gewohnte Dosierung durch die rasche Gewichtsreduktion, insbesondere bei Hormonpräparaten und Psychopharmaka, verändert.

Bei Patienten, welche auf Medikamente mit Wirkspiegeln (z. B. Valporat, Lithium) angewiesen sind, sollte eine enge Absprache und regelmäßige Kontrollen bereits präoperativ zwischen den verschreibenden Fachärzten und dem operierenden Zentrum erfolgen. Somit kann eine problemlose, sichere Fortführung der Medikation gewährleistet werden.

Bei den restriktiv-malabsorptiven Operationsverfahren muss auf folgende Faktoren Rücksicht genommen werden:

  • Ungeeignet sind Medikamente, die Magenschleimhautentzündungen und Ulcusbildungen (Magengeschwüre) auslösen können, dies sind vorwiegend sog.  NSAR (nicht-steroidale Antirheumatika).
  • Retard- und Kapselmedikation ist grundsätzlich zu vermeiden. Die Kapsel kann vom Körper nicht mehr geöffnet werden. Nahrungsergänzungspräparate werden daher aus ganz speziellen, sich schnell auflösenden Kapselpräparaten hergestellt. Retardmedikamente geben ggf. die gesamte Dosis sofort ab, da das Retardmedikament in einem nicht dafür vorgesehenen Darmabschnitt resorbiert wird oder entfalten keinerlei Wirkung.
  • Medikmente sollten grundsätzlich mit besonderer Vorsicht und ggf. nur nach Rücksprache mit einem versierten Apotheker verwendet werden. Gerade Aspirin mit dem Wirkstoff Acetysalicylsäure kommt in sehr vielen Mono- und Kombinationspräparaten mit unterschiedlichen Namen vor! Darauf sollte unbedingt geachtet werden!
  • Nach Möglichkeit sind Medikamente in Zäpfchen- oder Tropfenform einzunehmen.
  • Für die Schmerzmedikation geeignet: Novalgin (Novaminsulfon, Metamizol), Tramal (Tramadol), Valoron (Tilidin), Paracetamol, Ortoton , Mydocalm, Buscopan, Imigran, Relpax, Naramig, Acotop, Zomig, Maxalt, Almogran, Allegro, Formigran
  • Es wird empfohlen, nach allen bariatrischen Operationen eine PPI-Therapie (z. B. Pantoprazol 40 mg 1 x tgl.) für 3 bis 6 Monate durchzuführen.

Verhütungsmittel:

Schwangerschaftsverhütungsmittel (Pille) können in ihrer Wirkung eingeschränkt sein. Die Hersteller geben bei Patientinnen mit einem Magenbypass keine Garantie für die verhütende Wirkung der Pille. Studien dazu gibt es noch nicht.

Des Weiteren sollten Frauen, die vor der Operation auf eine sog. Drei-Monats-Spritze umstellen, beachten, dass mindestens 6 Wochen nach erstmaliger Gabe der Drei-Monats-Spritze lt. Herstellern keine Operation durchgeführt werden darf.

Auch bei einer Sleeve-Gastrektomie ist es empfehlenswert, eine gewisse Zeit zu warten, bevor fast alle Medikamente wieder eingenommen werden können. Der Magen ist nach der Operation sehr empfindlich gegenüber bestimmten Substanzen

Es wird empfohlen, nach allen bariatrischen Operationen eine PPI-Therapie (z. B. Pantoprazol 40 mg 1 x tgl.) für 3 bis 6 Monate durchzuführen.

Von Sozialleistungen abhängige Patienten

Patienten erhalten von Jobcentern und Sozialämtern (bei Erwerbsminderungsrente) zusätzliche Mittel für die postbariatrische Kostform, für Nahrungsergänzungsmittel und apothekenpflichtige Medikamente. Der Adipositasverband Ost bietet zu den Möglichkeiten einer Kostenübernahme durch Jobcenter und Sozialämter Vorträge pro bono an.

Anschlussheilbehandlungen

Nach adipositaschirurgischen Eingriffen können dem Begriff „Zustand nach Magen- und Darmoperationen“ Anschlussheilbehandlungen der Rentenversicherung erteilt werden. Die Bedürftigkeit muss dabei nicht unmittelbar eintreten. Bei Komplikationen im späteren Verlauf, z. B. bei Problemen mit der Nahrungszufuhr, der Verdauung oder einer Malabsorption, kann eine AHB infrage kommen.