Historisch werden nach ihrer Wirkung restriktive, malabsorptive und restriktiv-malabsorptive (kombinierte) Verfahren unterschieden.

Bei den eher restriktiven Verfahren wird hauptsächlich die Nahrungszufuhr vermindert (z. B. Sleeve-Gastrektomie, Magenballon, Magenband).

Bei primär malabsorptiven Verfahren wird die Nährstoffaufnahme im Darm eingeschränkt (z. B. biliopankreatische Diversion).

Die kombinierten, restriktiv-malabsorptiven Verfahren finden am häufigsten Anwendung. Diese vermindern einerseits die Nahrungszufuhr und schränken andererseits (durch die Verkürzung der Darmpassage) auch die Nährstoffaufnahme im Darm ein (z. B. Roux-Y-Magenbypass, Omega-Loop-Bypass, biliopankreatische Diversion mit Duodenal-Switch).

Bei allen Verfahren kommt es zu vielfältigen hormonellen Veränderungen, die bspw. Hungergefühle unterdrücken und damit eine rasche Sättigung zur Folge haben. Diskutiert werden auch Einflüsse auf das Mikrobiom des Darms und den Gallensäurenmetabolismus betreffend. Alle Operationsverfahren führen zu komplexen Veränderungen im Gastrointestinaltrakt, haben Einfluss auf neurochemische Prozesse, systemische Entzündungen und Effekte auf Fettgewebe, Muskulatur und Leber. Mithin auf den gesamten Metabolismus.

Es ist üblich, dass alle Verfahren minimalinvasiv, d. h. laparoskopisch durchgeführt werden.

Es werden nachstehend die gängigsten Verfahren erläutert. Wir stellen Vor- und Nachteile sowie Empfehlungen für das jeweilige Operationsverfahren vor. Auch die Besonderheiten bei der postoperativen Nachsorge werden ausführlich dargestellt.

Um das perioperative Risiko z. B. bei Patienten mit einem BMI > 50 kg/m2 zu senken, sind unter Umständen 2-Stufenkonzepte zu erwägen. Überwiegend wird als Erstoperation ein Schlauchmagen oder auch ein Magenballon angelegt, um nach suffizienter Gewichtsreduktion – mit dann niedrigerem perioperativem Risiko – eine Form der Bypass-Operation durchzuführen.

Eine ausführliche Aufklärung der Patienten erfolgt in der chirurgischen Sprechstunde und muss folgende Aspekte umfassen:

• unterschiedliche Wirkweisen der einzelnen Operationsverfahren
• notwendige postoperative Veränderungen im Ernährungs- und Bewegungsverhalten
• notwendige Supplementierungen
• mögliche Effekte und Komplikationen
• Remissionen
• lebenslange Nachsorge
• ggf. Notwendigkeit einer postbariatrischen Wiederherstellungsoperation

Um eine langfristige Gewichtsreduktion zu gewährleisten, sind Patienten angehalten:

• die postbariatrischen Ernährungsempfehlungen (in Abhängigkeit vom Operationsverfahren) einzuhalten
• terminierte Nachsorgetermine wahrzunehmen
• an einer Selbsthilfegruppe in der prä- und postoperativen Phase teilzunehmen

Studien konnten zeigen, dass die postoperative Morbiditäts- und Mortalitätsrate mit der Erfahrung des bariatrischen Chirurgen korreliert.[8] Die S3-Leitlinie zur Chirurgie der Adipositas fordert daher auch, Eingriffe durch adipositas-erfahrene Chirurgen (u. a. persönliche Durchführung von mind. 100 adipositaschirurgischen Eingriffen) in Krankenhäusern durchführen zu lassen.

Institutionalisierte Adipositaszentren sind für bariatrische Eingriffe zu bevorzugen. Insbesondere werden dort eine qualifizierte präoperative Betreuung sowie die notwendige postbariatrische Nachsorge gewährleistet. Weiterhin ist es von Bedeutung, dass der stationäre Aufenthalt (z. B. Spezialbetten und -stühle), der Operationssaal (z. B. Spezialinstrumente, verstärkte Operationstische usw.) oder auch die Anästhesie speziell auf die Bedürfnisse adipöser und extrem adipöser Patienten eingestellt sind und das medizinische und pflegende Fachpersonal ist im Umgang geschult ist.

Die Behandlung von Adipositas ist keine Regelleistung der gesetzlichen und privaten Krankenkassen in Deutschland.

Wenn ein Kostenübernahmeantrag gestellt wird, prüfen die Krankenkassen bzw. der medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) als Einzelfallentscheidung eine Kostenübernahme, die dann ausgesprochen wird, insoweit bestimmte Voraussetzungen erfüllt sind. Die Einzelfallprüfung wird aufgrund bereits veralteter, höchstrichterlicher Urteile bzgl. einer ‚Ultima ratio‘ indes kontrovers diskutiert. Es ist jedoch davon auszugehen, dass die aktuelle Rechtsprechung höchste Evidenzkriterien, und damit eine neuere Datenlage, anders interpretieren und sich anpassen wird.

In der Regel unterstützen die behandelnden Zentren ihre Patienten darin, einen Kostenübernahmeantrag zu stellen. Diese, als auch der MDK orientieren sich in der Antragstellung bzw. Begutachtung an den aktuellen Leitlinien der Fachgesellschaften (S3 Leitlinie) und den internen Beurteilungskriterien der Krankenkassen und ihrer medizinischen Dienste (MDS Leitfaden).

Die Kostenübernahmepraxis der Krankenkassen ist voraussetzungsreich. Patienten sind angehalten, von ihren Haus- und Fachärzten kurze schriftliche Stellungnahmen mit folgenden Inhalten einzuholen:

Als Hausarzt bestätigen Sie Ihren Patienten:

• seit wann der Patient in Ihrer hausärztlichen Betreuung ist
• welche Diagnosen dokumentiert sind (ICD-10-Code bitte angeben)
• welche Medikation bzw. welche Hilfsmittel oder Therapien der Patient erhält
• ob Sie die Operation bei Ihrem Patienten befürworten
• Ihre Bereitschaft, die postoperative Nachsorge in Bezug auf regelmäßige Laboruntersuchungen zu übernehmen

Als Facharzt bestätigen Sie Ihren Patienten:

• welche Diagnosen dokumentiert sind (ICD-10-Code bitte angeben)
• welche Medikation bzw. welche Hilfsmittel oder Therapien der Patient erhält
• ob Sie die Operation bei Ihrem Patienten befürworten