Konservative Adipositastherapie

Konservative Adipositastherapie

Ein mindestens sechsmonatiger multimodaler Therapieansatz ist nachweislich effektiver als Einzelmaßnahmen. Das gemeinsame Ziel aller Therapiemaßnahmen ist eine negative Energiebilanz. Der multimodale Therapieansatz besteht aus ernährungs-, bewegungs- und verhaltenstherapeutischen Maßnahmen.

Die Ernährungsumstellung zielt darauf ab, die zugeführte Energiemenge zu reduzieren. Unwesentlich für den Erfolg der diätischen Therapie ist die Mikronährstoffzusammensetzung. Daher können unterschiedliche Ernährungsstrategien an die jeweilige Präferenz des Patienten angepasst werden (Fett- und/oder Kohlenhydratreduktion). Der durchschnittliche Gewichtsverlust unterscheidet sich bei keiner Diätform signifikant.[3]

Individualisierte Ernährungsempfehlungen müssen das Risikoprofil und die individuellen Gegebenheiten des Patienten beachten. Als effektiv haben sich Gruppensitzungen erwiesen. Persönliche Beratung und Schulungen werden in ernährungsmedizinischen Schwerpunktpraxen oder von selbstständig tätigen Diätassistenten angeboten.

Eine Ernährungstherapie wird vom Hausarzt verordnet und von einer Ernährungsfachkraft durchgeführt.

Der maximale Gewichtsverlust ist häufig nach sechs Monaten erreicht (-4 kg bis -12 kg), danach kommt es bei sehr vielen Patienten wieder zur Gewichtszunahme. Nach 3 Jahren liegt die durchschnittliche Gewichtsreduktion bei 3,5 Prozent im Vergleich zum Ausgangsgewicht. Langzeiteffekte sind demnach als sehr moderat anzusehen.[4]

Evidenzbasierte Diätformen beruhen entweder auf einer energie- oder fettreduzierten Kostform mit einem kcal-Defizit von 500 bis 800 kcal am Tag oder auf einer diätischen Kostform, die als Formula-Diät bezeichnet wird. Hierbei werden Niedrigst-Kalorien-Diäten mit einer Energiezufuhr von unter 800 kcal am Tag oder Niedrig-Kalorien-Diäten mit einer Energiezufuhr von  800 bis 1.200 kcal am Tag unterschieden.[5]

Bei einer Formula-Diät ersetzen Fertigprodukte mit geringer Energiemenge oder Nährstoffpulver, die in einer Flüssigkeit anzurühren sind, eine oder mehrere Mahlzeiten. Noch mangelt es an Evidenz bzgl. einer kontinuierlichen Gewichtsreduktion über einen längeren Zeitraum bei der Verwendung von Formula-Produkten. Eine Formula-Diät kann erste motivierende Erfolge bringen, sollte aber nach spätestens 6 Monaten auslaufen und stets unter ärztlicher Kontrolle erfolgen.

Mit einer Bewegungstherapie wird die Energieverbrennung erhöht. Zusammen mit einer reduzierten Energiemenge in der Ernährungsumstellung wird also eine negative Energiebilanz erzielt.

Patienten mit einer hochgradigen Adipositas sollten hierbei gelenkbelastende Sportarten, wie z. B. Jogging, nur in moderatem Umfang durchführen, um den Bewegungsapparat nicht weiter zu belasten.

Empfohlen wird Ausdauersport (ggf. in Verbindung mit Kraftsport) mit der Beteiligung vieler Muskelgruppen. Kraftsport allein ist für die Gewichtsreduktion wenig effektiv.[6]

Für adipöse Patienten sind unterschiedliche Formen von Aquafitness und Schwimmen hervorragend geeignet, da der Bewegungsapparat dadurch weniger belastet wird. Inzwischen bieten Yoga-Studios auch ‚Yoga im Sitzen‘ an. Auch Rehabilitationssport ist gut geeignet für eine regelmäßige Bewegungstherapie.

Meist führt eine Integration von mehr Bewegung in den Alltag bei adipösen Patienten bereits zu erstaunlichen Erfolgen.

Abhängig von den individuellen Präferenzen des Patienten ist eine auf Einzel- oder Gruppensitzungen angelegte verhaltensmodifizierende Maßnahme als drittes Modul in der multimodalen Adipositastherapie vorgesehen. Maladaptive Verhaltensweisen werden dabei reduziert und günstiges Verhalten erlernt und verstärkt.

Modifiziert werden Verhaltensweisen, die zur Entstehung und Aufrechterhaltung der Adipositas und des ungünstigen Ess- und Bewegungsverhaltens beitragen bzw. beigetragen haben.

Zur langfristigen Gewichtsreduktion und -stabilisierung werden folgende Interventionen von Psychologen als effektiv benannt:

  • Selbstbeobachtung des Verhaltens
  • Stimuluskontrolltechniken
  • Identifizierung dysfunktionaler Verhaltens- und Gedankenmuster (Selbstwirksamkeit, Körperselbstbild usw.)
  • Training eines flexibel gehaltenen Ess- und Bewegungsverhaltens
  • Training sozialer Kompetenzen
  • Rückfallprävention
  • Soziale Unterstützung

Insoweit keine psychopathologischen Zustände vorliegen, können verhaltensmodifizierende Maßnahmen im Rahmen der Ernährungstherapie stattfinden.

Wenn lebensstilverändernde Maßnahmen nicht zum Erfolg geführt haben, kann eine Pharmakotherapie als adjuvante Therapie infrage kommen.

Momentan stehen der Lipase-Inhibitor Orlistat und das Inkretin-Analogon Liraglutid zur Verfügung.

Es ist davon auszugehen, dass zukünftig weitere Präparate auf den Markt drängen werden.

Evidenzbasierte konservative Gewichtsreduktions-Programme

Dr. Martin Kemps Adipositaschirurgie Berlin Konservative Adipositaschirurgie

Kostenübernahmepraxis der Kassen

Noch immer hält sich die Ansicht hartnäckig, Adipositas habe ausschließlich mit dem Fehlverhalten bei der Energieaufnahme und des –verbrauchs zu tun, welches durch pauschale Interventionen bei Ernährung und Bewegung korrigiert werden könne. Dies hat Auswirkungen auf die Kostenerstattung für adipositastherapeutische Leistungen. Auch Diagnostik und Ursachenanalyse bleiben daher in der vertragsärztlichen Versorgung unberücksichtigt.

Konservative oder multimodale Programme zur Gewichtsreduktion sind keine Regelleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Eine leitliniengerechte Adipositastherapie wird in der ambulanten Regelversorgung gar nicht oder nur sehr eingeschränkt durchgeführt.

Krankenkassen bezuschussen eine ärztlich verordnete Ernährungsberatung bei Adipositas (§ 43 SGB V) in der Regel und nach aufwendigem Antragsverfahren mit 70 bis 80 Prozent der Kosten.

Bewegungstherapie kann als physiotherapeutische Maßnahme bei Adipositas nicht ärztlich verordnet werden. Immerhin kann Rehabilitationssport verordnet werden, der allerdings alleinig in Gruppen durchgeführt wird, in denen sich die meisten adipösen Patienten naturgemäß unwohl fühlen.

Kosten für eine adipositasspezifische Arzneimitteltherapie muss der Patient selbst finanzieren, da Arzneimittel zur „Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits, zur Regulierung des Körpergewichts“ (§ 34 Abs. 1 Satz 7 und 8 SGB V) zu Lifestyle-Arzneimitteln zählen.