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Empfehlungen bei Schwangerschaft nach bariatrischen Operationen

Immer mehr Frauen im gebärfähigen Alter unterziehen sich einer bariatrischen Operation. Dadurch steigt auch das Interesse, Risiken bei Schwangerschaften nach bariatrischen Operationen zu ermitteln. Bedacht werden müssen hinlänglich bekannte Komplikationen nach bariatrischen Operationen wie bspw. Nährstoffmängel, neuroendokrine Störungen oder Hypoglykämien.

Es sollte an dieser Stelle jedoch ausdrücklich darauf verwiesen werden, dass im Vergleich zu adipösen Frauen die Abortrate sowie die Häufigkeit schwangerschaftsassoziierter Komplikationen wie Gestationsdiabetes, Hypertonie und Präeklampsie bei bariatrisch operierten Patientinnen deutlich erniedrigt ist,[1] insoweit der Gewichtsreduktionsprozess weitestgehend abgeschlossen ist und keine mit der bariatrischen Operation in Zusammenhang stehenden Komplikationen auftreten.

Je nach gewähltem Operationsverfahren bestehen erhöhte Risiken durch potenzielle Nährstoffmängel wie fetale Wachstumsrestriktionen, Frühgeburten, Anomalien und perinataler Letalität. Gerade eine Schwangerschaft kurz nach einer bariatrischen Operation erhöht das Risiko der Müttersterblichkeit.[2] Postbariatrische Schwangerschaften sollten daher stets mit regelmäßigen Laborkontrollen einhergehen. In der Regel wird ein Laborstatus aller drei Monate erhoben. Bei einem bestehenden Mangel sollte dieser jedoch aller vier Wochen erfolgen.

Eine internationale Expertengruppe hat kürzlich eine Leitlinie mit evidenz- bzw. konsensbasierten Empfehlungen für Schwangerschaften nach bariatrischen Operationen für eine prä- und postnatale Versorgung der Patientinnen entwickelt.

Wie viel Zeit sollte zwischen dem operativen Eingriff und der Empfängnis liegen?

Patientinnen sollten nach Meinung der Expertengruppe eine Schwangerschaft nach einer bariatrischen Operation aufschieben, um einen maximalen Gewichtsverlust zu gewährleisten und anschließend ihr Gewicht über eine Zeitdauer zu stabilisieren. Dies sind in der Regel zwei Jahre. Damit werden Komplikationen durch Makro- und Mikronährstoffmängel oder ein Ungleichgewicht im Elektrolythaushalt reduziert. Bei Geburten, die in den ersten zwei Jahren nach dem Eingriff stattfinden, kann ein erhöhtes Risiko für eine Frühgeburt bestehen, die Aufnahmequote auf eine neonatalogische Intensivtherapiestation fällt höher aus und auch das Risiko einer Wachstumsrestriktion ist höher.[3]

Welche Empfängnisverhütung sollten Patientinnen nach dem Eingriff wählen?

Da es postoperativ zur Verbesserung der Fertilität kommt, sollten Patientinnen alternative schwangerschaftsverhütende Maßnahmen rechtzeitig mit ihrem Gynäkologen besprechen. Orale, Östrogen enthaltende Kontrazeptiva können durch die operative Veränderung des Gastrointestinaltraktes nicht mehr verhütend wirken, dies belegen pharmakokinetische Studien und darauf verweisen auch die Hersteller.[4] Weitere postoperative Nebeneffekte wie Erbrechen und/oder Diarrhoen verstärken den nichtverhütenden Effekt. Zusätzlich sind orale Kontrazeptiva postoperativ durch die noch bestehende Adipositas kontraindiziert (erhöhtes Risiko für Thromboembolien). Als auch postoperativ weiterhin wirksam haben sich langzeitwirksame, reversible Kontrazeptiva (Injektionen, subdermale Kontrazeptiva, Intrauterinpessare oder Kupferspiralen) erwiesen.[5] Auch Kondome stellen eine ggf. auch zusätzliche Verhütungsmethode dar.

Was muss beim Ernährungsverhalten beachtet werden?

Empfehlungen für eine postbariatrische Ernährung während einer Schwangerschaft auszusprechen gestaltet sich schwierig. Es liegen keine evidenten Daten vor. Daher sollte der individuelle Energiebedarf der Patientin an den Schwangerschafts-BMI, die Gewichtszunahme während der Schwangerschaft und das Bewegungsverhalten angepasst werden.[6] Gerade die suffiziente Proteinaufnahme über die Nahrung ist nach bariatrischen Operationen für bariatrisch Operierte schwierig. Die tägliche Aufnahme von 0,6 bis 1,5 g Protein pro kg Körpergewicht (ausgehend vom Normalgewicht) wird von amerikanischen, klinischen Richtlinien für bariatrisch Operierte für die postoperative Phase empfohlen, in Deutschland wird indes von den Verbänden der Ernährungstherapeuten bzw. Diätassistenten eine Proteinaufnahme von 0,8 g pro kg Körpergewicht empfohlen. Es wurde bis heute nicht untersucht, ob diese Angaben auch für Schwangerschaften nach bariatrischen Operationen Gültigkeit besitzen.[7]

Bei Bestehen eines Schwangerschaftsdiabetes sollte jedoch auf die Aufnahme kurzkettiger (einfacher) Kohlenhydrate weitgehend verzichtet werden. Stattdessen sollte auf proteinhaltige Lebensmittel und solche, mit einem niedrigen glykämischen Index zurückgegriffen werden.[8]

Postprandiale Syndrome respektive Dumping Syndrome können postoperativ als Komplikation auftreten. Hypoglykämien können entscheidenden Einfluss auf das fetale Wachstum haben, daher sollte Dumping auch bei postbariatrischen Schwangerschaften unbedingt vermieden werden. adipositaschirurgie.berlin stellt hierzu ausführliche Informationen und Handlungsempfehlungen zur Verfügung.[9]

Welche Nährstoffe sollten kontrolliert werden und welche Supplementierung wird empfohlen?

Durch die operativen Veränderungen am Gastrointestinaltrakt treten postbariatrisch Nährstoffmängel auf. Die Empfehlungen verweisen darauf, dass die bestehende Supplementierung vorzugsweise drei bis 6 Monate vor einer geplanten Schwangerschaft individuell an die Patientin angepasst werden sollte. Ein handelsübliches Supplementierungs-Präparat für bariatrisch Operierte sollte dabei weiterhin täglich bereits vor der Empfängnis und während der gesamten Schwangerschaft eingenommen werden.

Welche Supplementierungs-Empfehlungen für Schwangerschaften nach bariatrischen Operationen bestehen und in welchen Abständen entsprechende Laborparameter untersucht werden sollten, entnehmen Sie bitte der im Downloadbereich zur Verfügung stehenden Übersichten.

Bei einem bestehenden Mangel sollte aller vier Wochen ein Labor erfolgen, bei Fehlen eines Mangels aller drei Monate.

Kann Stillen empfohlen werden und ist die Zusammensetzung der Muttermilch nach einem Eingriff beeinträchtigt?

Der Nährstoffstatus von Frauen, die nach der Geburt stillen, sollte engmaschig geprüft werden. Einige Studien berichten über ungünstige Auswirkungen aufgrund einer Unterversorgung mit Mikronährstoffen.[10] Eine Studie vermutet einen Zusammenhang zwischen der Entwicklung einer späteren Adipositas beim Kind und einer Stillzeit von sechs Monaten. Neugeborene von bariatrisch operierten Patientinnen wiesen einen geringeren Körperfettanteil und geringere Glukosespiegel auf.[11] Allerdings ist hier eine klare, evidenzbasierte Aussage aufgrund der wenigen Studien schwierig.

Welche Komplikationen können durch ein Monitoring verhindert werden?

Das Risiko für fetale Wachstumsrestriktionen ist nach bariatrischen Operationen (insbesondere bei restriktiv-malabsorptiven oder malabsorptiven Operationsverfahren (z. B. Magenbypass) signifikant erhöht.[12]

Bei Schwangerschaften nach bariatrischen Operationen sollte daher stets ein Monitoring mittels Ultraschalles auf monatlicher Basis erfolgen.

Aufgrund einzelner Nachweise zu fetalen Fehlbildungen aufgrund von Nährstoffmängeln bei der Mutter,[13] wird eine zusätzlicher Ultraschall-Feindiagnostik während dem späten ersten Trimester oder dem zweiten Trimester, gefolgt von einer sonografischen Untersuchung des fetalen Wachstums im dritten Trimester empfohlen.

Eine unzureichende schwangerschaftsbedingte Gewichtszunahme erhöht das Risiko für fetale Wachstumsrestriktionen und ein niedriges Geburtsgewicht. Demgegenüber steht die ungewollte und problematische Gewichtswiederzunahme nach bariatrischen Operationen. Es wird daher empfohlen, den BMI und die schwangerschaftsbedingte Gewichtszunahme zu eruieren und mit den IOM-Richtlinien abzugleichen. Sollte die schwangerschaftsbedingte Gewichtszunahme die Angaben dort übersteigen, sollten oben beschriebene Komplikationen verhindert werden. Sollte sie unterschritten werden, sollte das Ernährungsverhalten angepasst und das fetale Wachstum überwacht werden.[14]

Ein nicht diagnostizierter Schwangerschaftsdiabetes erhöht das Risiko einer fetalen Fehlentwicklung.[15] Gerade bei Patientinnen nach bariatrischen Operationen bleibt das Risiko an Diabetes zu erkranken erhöht,[16] obgleich es gegenüber adipösen Frauen jedoch deutlich erniedrigt ist.[17] Frauen sollten daher bereits vor der geplanten Schwangerschaft auf einen bestehenden Diabetes, sollte dieser nicht vorliegen, dann jedoch routinemäßig während der Schwangerschaft, auf Schwangerschaftsdiabetes hin untersucht werden. Dabei sollte auf orale Glukosetests aufgrund eines möglichen Dumping Syndroms verzichtet werden.

Bei Abdominalschmerzen sollte ein Chirurg hinzugezogen werden. Es besteht ein höheres Risiko für innere Hernienbildung (insbesondere bei Bypass-Verfahren) oder Obstruktionen. Studien belegen eine Inzidenz für Mutter- und Fötusletalität (9 Prozent und 13,6 Prozent) beim Vorliegen innerer Hernien.[18] Alle Todesfälle bei prä- und perinatalen Komplikationen aufgrund innerer Hernien traten bei Patientinnen auf, die erst 48 Stunden nach dem Auftreten der Symptomatik auf eine Hernienbildung hin untersucht worden waren.[19]

Übersichten zu jedem Trimester im Downloadbereich der adipositaschirurgie.berlin

adipositaschirurgie.berlin stellt im Downloadbereich informative Übersichten für jedes Trimester als PDF bereit. Für einen schnellen Überblick haben wir Empfehlungen zur ernährungstherapeutischen Betreuung, zum Nährstoffmonitoring und zur Supplementierung, zum Diabetes-Screening, zu postoperativen Komplikationen, zum Gewichtsmanagement oder auch zur sonografischen Diagnostik für Sie aufbereitet.

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Quellen:

[1] Vgl. hierzu u. a. Ducarme et al. (2007): Obstetric outcome following laparoscopic adjustable gastric banding. In: International Journal of Gynecology and Obstetrics 98(3), S. 244–247, Dixon et al. (2001): Pregnancy after Lap-Band surgery: management of the band to achieve healthy weight outcomes. In: Obesity Surgery 11(1), S. 59–65, Skull et al. (2004): Laparoscopic adjustable banding in pregnancy: safety, patient tolerance and effect on obesity-related pregnancy outcomes. In: Obesity  Surgery 14(2), S. 230–235, Dixon et al. (2005): Birth outcomes in obese women after laparoscopic adjustable gastric banding. In: Obstetrics and Gynecology 106(5), S. 965–972, Bar-Zohar et al. (2006): Pregnancy after laparoscopic adjustable gastric banding: perinatal outcome is favorable also for women with relatively high gestational weight gain. In: Surgical Endoscopy 20(10), S. 1580–1583, Weiner et al. (2003):  Outcome after laparoscopic adjustable gastric banding – 8 years experience. In: Obesity Surgery 13(3), S. 427–434, Weiss et al. (2001): Pregnancies after adjustable gastric banding. In: Obesity Surgery 11(3), S. 303–306 sowie Martin et al. (2000): Pregnancy after adjustable gastric banding. In: Obstetrics and Gynecology 95(6), S. 927–930.

[2] Vgl. Parent et al. (2017): Bariatric surgery in women of childbearing age, timing between an operation and birth, and associated perinatal complications. In: Journal of the American Medical Association Surgery 152(2), S. 1‐8.

[3] Dies.

[4] Vgl. hierzu u. a. Weiss (2001): aaO., Gerrits et al. (2003): Contraceptive treatment after biliopancreatic diversion needs consensus. In: Obesity Surgery 13(3), S. 378‐382 und Andersen et al. (1982): Sex hormone levels and intestinal absorption of estradiol and D‐norgestrel in women following bypass surgery for morbid obesity. In: International Journal of Obesity 6(1), S. 91‐96.

[5] Vgl. u. a. Hillman et al. (2011): Menstrual concerns and intrauterine contraception among adolescent bariatric surgery patients. In: Journal of Women’s Health 20(4), S. 533‐538, Kanj et al. (2016): Continuation rates and satisfaction with the levonorgestrel intrauterine device in nulliparous

adolescents undergoing bariatric surgery. In: Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology 29(2), S. 203‐204, Luyssen et al. (2018): Contraception, menstruation, and sexuality after bariatric surgery: a prospective cohort study. In: Obesity Surgery 28(5), S. 1385‐1393 sowie Ciangura et al. (2011): Etonorgestrel concentrations in morbidly obese women following Roux‐en‐Y gastric bypass surgery: three case reports. In: Contraception 84(6), S. 649‐651.

[6] Vgl. Guelinckx et al. (2012): Lifestyle after bariatric surgery: a multicenter, prospective cohort study in pregnant women. In: Obesity Surgery 22(9), S. 1456‐1464.

[7] Vgl. dazu v. a. Mead et al. (2014): Pregnancy outcomes and nutritional indices after 3 types of bariatric surgery performed at a single institution. In: Surgery for Obesity and Related Diseases 10(6), S. 1166‐1173, Mechanick et al. (2013): Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient‐‐2013 update: cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. In: Obesity 21(Suppl. 1), S. S1‐S27.

[8] Vgl. Shawe et al. (2019): Pregnancy after bariatric surgery: Consensus recommendations for periconception, antenatal and postnatal care. In: Obesity Reviews, 2019(11), S. 1507-1522.

[9] Siehe Näheres unter: https://adipositaschirurgie.berlin/postoperative-nachsorge

[10] Vgl. hierzu Martens et al. (1990): Failure of a nursing infant to thrive after the mother’s gastric bypass for morbid obesity. In: Pediatrics 86(5), S. 777f., Celiker et al. (2009): Congenital B12 deficiency following maternal gastric bypass. In: Journal of Perinatology 29(9), S. 640‐642 und Monnier et al. (2015): Starvation ketosis in a breastfeeding woman. In: La Revue de Médecine Interne 36(12), S. 854‐858.

[11] Vgl. Gimenes et al. (2018): Nutritional status of children from women with previously bariatric surgery. In: Obesity Surgery 28(4), S. 990‐995.

[12] Vgl. hierzu u. a. Galazis et al. (2014): Maternal and neonatal outcomes in women undergoing bariatric surgery: a systematic review and meta‐analysis. In: European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 181, S. 45‐53 und Yi et al. (2015): A meta‐analysis of maternal and fetal outcomes of pregnancy after bariatric surgery. In: International Journal of Gynaecology & Obstetrics 130(1), S. 3‐9.

[13] Vgl. hierzu u. a. Jans et al. (2014): Vitamin K1 monitoring in pregnancies after bariatric surgery: a prospective cohort study. In: Surgery for Obesity and Related Diseases 10(5), S. 885‐890, Moliterno et al. (2008): Gastric bypass: a risk factor for neural tube defects? Case report. In: Journal of Neurosurgery Pediatrics 1(5), S. 406‐409, Van Mieghem et al. (2008): Fetal cerebral hemorrhage caused by vitamin K deficiency after complicated bariatric surgery. In: Obstetrics & Gynecology 112(2), S. 434‐436, Kang et al. (2010): Chondrodysplasia punctata associated with malabsorption from bariatric procedures. Iin: Surgery for Obesity and Related Diseases 6(1), S. 99‐101.

[14] Vgl. ausführlicher Shawe et al. (2019): aaO.

[15] Vgl. u. a. Schaefer et al. (1997): Congenital malformations in offspring of women with hyperglycemia first detected during pregnancy. In: American Journal of Obstetrics & Gynecology 177(5), S. 1165‐1171.

[16] Galazis et al. (2014): aaO. sowie Carreau et al. (2017): Pregnancy after bariatric surgery: balancing risks and benefits. In: Canadian Journal of Diabetes 41(4), S. 432‐438.

[17] Johannson et al. (2015): Outcomes of Pregnancy after Bariatric Surgery. In: New England Journal of Medicine 372, S. 824-824.

[18] Vgl. dazu Leal‐Gonzalez et al. (2013): Internal hernias in pregnant women with history of gastric bypass surgery: case series and review of literature. In: International Journal of Surgery Case Reports 4(1), S. 44‐47.

[19] Vannevel et al. (2016): Internal herniation in pregnancy after gastric bypass: a systematic review. In: Obstetrics & Gynecology 127(6), S. 1013‐1020.