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Adipositas als Erkrankung anerkannt: Ist die Euphorie gerechtfertigt?

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Anfang Juli 2020 verwies CDU-Gesundheitspolitiker Alexander Krauß, MdB in seiner Rede über den Antrag zum Start einer Nationalen Diabetesstrategie darauf, dass der Deutsche Bundestag durch die Annahme des Antrages nun Adipositas als Erkrankung anerkannt habe. Nach jahrzehntelanger Diskussion und der Festschreibung eines umfangreichen Forderungskatalogs im Koalitionsvertrag scheint sich nun etwas zu bewegen.

Auf diese Aussage hin hielt sich eine vorwiegend durch die sozialen Medien erhaltene Euphorie. Ist diese gerechtfertigt?

Wieso wäre die Definition der Adipositas als Erkrankung wichtig?

Erheblich ist eine Definition der Adipositas als Erkrankung, da daraus Leistungsansprüche bei der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) entstehen. Immerhin würde durch eine grundsätzliche Einordnung der Adipositas als Erkrankung ein Versicherungsfall ausgelöst und es bestünde eine Leistungspflicht seitens der GKV.

Nach dem Sozialgesetzbuch (SGB) wird der Versicherungsfall durch das Auftreten einer Krankheit ausgelöst. Dann hat die Krankenversicherung „als Solidargemeinschaft […] die Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu verbessern“ (§ 1 SGB V).

Solange also Adipositas im deutschen Gesundheitssystem nicht als Krankheit definiert ist, werden die Behandlungskosten für Adipositas von der GKV nicht übernommen. Folgeerkrankungen, wie z. B. Diabetes mellitus Typ 2, Hypertonie oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen, sind jedoch als Krankheiten definiert. Hierfür werden die Behandlungskosten übernommen.

In der privaten Krankenversicherung wird Adipositas bereits seit 1979 als Erkrankung anerkannt.[1]

In Deutschland sind die Möglichkeiten leitliniengerechter Behandlung von Adipositas stark eingeschränkt. Für die Kostenübernahme adipositastherapeutischer konservativer Maßnahmen (Ernährungs-, Bewegungs- und Verhaltenstherapie) sind bei den unterschiedlichen Krankenversicherungen jedoch große Spielräume im Rahmen der jeweiligen Satzungsregelungen möglich. Ein Vergleich lohnt sich, da es teils zu erheblichen Unterschieden kommt.

Wer definiert eine Erkrankung und ist dies für die Krankenversicherung bindend?

Laut Bundessozialgericht (BSG) ist „ein regelwidriger körperlicher, geistiger oder seelischer Zustand, der Arbeitsunfähigkeit oder Behandlung oder beides nötig macht“ als Krankheit definiert.[2]

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) stuft seit 2000 Adipositas als chronische Krankheit ein.[3]

Unter E66.- ist Adipositas mit differenzierter Klassifikation im ICD-10 enthalten und somit als Erkrankung kodierbar.

Das BSG hat schon 2003 geurteilt, dass im Sinne des § 27 SGB V Adipositas eine behandlungsbedürftige Krankheit ist: „Erfordert die Adipositas eine ärztliche Behandlung, so belegt das zugleich die Regelwidrigkeit des bestehenden Zustandes und damit das Vorliegen einer Krankheit im krankenversicherungsrechtlichen Sinne.“[4] Somit liegt bereits seit 2003 in Deutschland eine Definition aufgrund höchstrichterlicher Entscheidung vor, die Adipositas als Erkrankung definiert. Das Gericht stellte gleichzeitig fest, dass anhand medizinischer Leitlinien geprüft werden müsse, in welcher Form und in welchem Umfang Behandlungsmöglichkeiten bei Adipositas zu Lasten der GKV durchzuführen seien.

Die europäische Ministerkonferenz der WHO verabschiedete dann 2006 eine ‚Europäische Charta zur Bekämpfung der Adipositas‘, in der sich alle beteiligten Regierungen verpflichteten, konkrete Maßnahmen zur Eindämmung der Adipositas-Epidemie zu ergreifen. 2010 stellte der Fortschrittsbericht jedoch fest, dass die Adipositasprävalenz weiter angestiegen sei. Auch das Europäische Parlament forderte 2006 die Mitgliedsstaaten auf, Adipositas offiziell als chronische Krankheit anzuerkennen.[5]

2013 wurde „Adipositas (mit Krankheitsbezug)“ bei einem BMI > 35 im morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (finanzieller Ausgleichsmechanismus im Krankenversicherungssystem) als Krankheit aufgenommen. Dies ist gleichbedeutend zumindest mit der Anerkennung der erhöhten Krankheitskosten bei Adipositas. Begründet wurde die Aufnahme in die Liste, dass Adipositas ein etablierter Risikofaktor für viele chronische Erkrankungen sei.

Die seit 2014 unveränderte S-3-Leitlinie ‚Prävention und Therapie der Adipositas‘ der Deutschen Adipositas Gesellschaft e. V. führt mit den Worten ein: „Adipositas ist eine chronische Krankheit mit eingeschränkter Lebensqualität und hohem Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko, die eine langfristige Betreuung erfordert.“[6] Die Leitlinie folgt damit der Definition der WHO aus dem Jahr 2000.

Es hätte nach diesen Definitionen schon seit vielen Jahren die Möglichkeit gegeben, ein adäquates Versorgungsmanagement für adipöse Patienten entwickeln und implementieren zu können.

Wieso geschieht dies nicht?

Die GKV orientiert sich am juristischen Krankheitsbegriff, nicht an einer medizinischen Definition für Krankheit.[7]

Einer medizinischen Definition zu folgen, wäre indes schwierig. Zur Abgrenzung der Adipositas im medizinischen Bereich existiert lediglich eine Übereinkunft aufgrund der Bewertung des BMI-abhängigen Risikos für die Entwicklung von Begleiterkrankungen. Daraus leitet sich dann die Unterscheidung von Übergewicht und unterschiedlicher Adipositas-Grade sowie deren Indikation zur Behandlung ab. Aufgrund der einfachen klinischen Anwendung wird der BMI zur Definition genutzt. Eine Erweiterung der Diagnosekriterien wird durch verschiedene apparative sowie klinische Verfahren ermöglicht.

Die GKV ist zudem ein System, das die solidarische Absicherung vor existenzbedrohenden Kosten einer Heilbehandlung gewährleisten soll. Durch die konservative Betrachtung der Adipositas als einem allein durch den Betroffenen zu verantwortendem Körperzustand jedoch, ist die GKV per se nicht in der Lage, eine Vergesellschaftlichung der Kosten als Risiko für die Solidargemeinschaft vorzunehmen.

Hier wird deutlich, dass einerseits enormer gesellschaftlicher Aufklärungsbedarf im Hinblick auf die Ursachen der Adipositas vonnöten ist und andererseits auf politischer Ebene Vorgaben erfolgen müssen, damit das Gesundheitssystem überkommene Betrachtungen aufgibt. Mit weit reichenden Folgen führt dies andernfalls zu einer weiteren Stigmatisierung und Ausgrenzung einer immer größer werdenden Gruppe Menschen unserer Gesellschaft, der effektive und mögliche Therapien für einen Krankheitszustand aufgrund bürokratischer Unbedachtheit vorenthalten wird.

Was ist in Bezug auf die Adipositas neu an der ‚Nationalen Diabetes-Strategie‘?

Wenig. Die spärlichen, die Adipositas betreffenden, Passagen wurden bereits während der letzten Jahre und Monate in Antworten der Bundesregierung auf kleine Anfragen unterschiedlicher Fraktionen abgearbeitet.

Im Antrag ‚Start einer Nationalen Diabetes-Strategie – Gesundheitsförderung und Prävention in Deutschland und Versorgung des Diabetes mellitus zielgerichtet weiterentwickelt‘[8] wird die Bundesregierung auch in Bezug auf Adipositas aufgefordert,

1) Die „Prävention und Versorgungsforschung zu Adipositas und Diabetes mellitus deutlich voranzutreiben“,[9]

2) „darauf hinzuwirken, dass Adipositas und damit auch die Notwendigkeit einer gesunden Ernährung und ausreichenden Bewegung in der ärztlichen Fort- und Weiterbildung verstärkt berücksichtigt wird“

und

3) „eine individuelle, multimodale und interdisziplinäre Versorgung von Menschen mit Adipositas Grad 1 bis 3 in der vertragsärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen“ zu ermöglichen. Weiterhin sei zu prüfen, „ob der Gemeinsame Bundesausschuss beauftragt werden sollte, eine Richtlinie über die multimodale und interdisziplinäre Versorgung von Menschen mit einem krankhaften Übergewicht (Grad 1 bis 3) zu beschließen“.

Die Bundesregierung hatte sich zu diesen Punkten bereits am 15. Juni 2020[10] in einer Antwort auf eine kleine Anfrage der Fraktion Bündnis 90/Die Grünen sowie am 3. Februar 2020[11] in einer Antwort auf eine kleine Anfrage der Fraktion der FDP geäußert.

Zu Punkt 1 hatte die Bundesregierung bereits u. a. auf die bereits bestehenden „verschiedenen Initiativen“ hingewiesen, die Übergewicht vorbeugten.[12] Die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung hielte zudem ein umfangreiches Angebot über „Ursachen […] und Maßnahmen zur Behandlung von Übergewicht“ bereit.

Zu Punkt 2 wird erläutert, dass die „geltende Approbationsordnung für Ärzte“ ja bereits vorsehe, „Kenntnisse, Fähigkeiten und Fertigkeiten zu den Einflussfaktoren für Hochgewicht und für einen sensiblen Umgang mit Betroffenen in Bezug auf Ätiologie, Pathogenese, klinische Präsentation, Diagnose, Behandlung und Erforschung von Erkrankungen im Medizinstudium“ vermittelt würden. Der Nationale Kompetenzbasierte Lernzielkatalog Medizin (NKLM)“ enthielte „zudem […] „Lernziele zum Thema Hochgewicht/Adipositas“. Derzeit sei der NKLM „noch fakultativ Bestandteil der medizinischen Ausbildung“, im „Masterplan Medizinstudium 2020“ sei jedoch vereinbart worden, dass der NKLM weiterentwickelt würde. Der Arbeitsentwurf sehe in § 5 Absatz 4 vor, dass „die Lernziele, […] die sich auf Hochgewicht/Adipositas beziehen, verbindliche Bestandteile des Medizinstudiums“ würden.[13] Ansonsten fiele die „Durchführung […] der Fort- und Weiterbildung in den Gesundheitsberufen […] in die Zuständigkeit der Länder“ und müsse daher „auf Landesebene“ initiiert werden.

Zu Punkt 3 hatte sich die Bundesregierung zur Frage geäußert, worauf sie die „niedrige langfristige Erfolgsquote konservativer Gewichtsreduktionen“ zurückführe und welche Schlüsse darauf gezogen würden.[14] Adipositas sei ein „komplexes Problem“ mit „vielfältigen Ursachen“. „Ansätze zur Gewichtsreduktion“ sollten daher ebenso „komplex“ sein und die „individuellen Einflussfaktoren berücksichtigen“. Dass ein gesünderer Lebensstil notwendig, jedoch langfristig „nur begrenzt umsetzbar“ sei, liege an einer „adipogene[n] Umwelt“, wie „begrenzte[…] Bewegungsräume[…] und „ungünstige[…] Speiseangebot[e]“. „[V]erhaltensbezogene Maßnahmen“ sollten daher durch „verhältnispräventive Ansätze in den Orten der alltäglichen Lebensgestaltung“ ergänzt werden.

Weiter heißt es, dass eine „vertragsärztliche Versorgung über ein breites Spektrum an Leistungen auch zur Versorgung von übergewichtigen Patienten“ durch „Ärzte, Psychotherapeuten und durch die Krankenkassen“, hierzu zählten auch „konservativen Maßnahmen“, bereits stattfinde.[15] Für die Sicherstellung der stationären und teilstationären Versorgung seien indes die Länder zuständig.

„Multimodale konservative Programme zur Gewichtsreduktion“ würden bereits innerhalb des Leistungskatalogs der GKV den „Patientenschulungsmaßnahmen“ (§ 43 Abs. 1 Nr. 2 SGB V) abgerechnet werden können.[16] Dazu sei im Januar 2020 eine entsprechende Empfehlung durch den GKV-Spitzenverband mit den Verbänden der Krankenkassen mit entsprechenden Wirksamkeits- und Effizienzforderungen veröffentlicht worden. Ob und inwieweit einzelne Programme diese Forderungen erfüllen, würde durch Konzept- und Standortprüfungen gewährleistet.

Auf die Frage, was die Bundesregierung unternehme, „um den Zugang für hochgewichtige Menschen zu geeigneten Therapie- und Versorgungsangebote[…] zu vereinfachen und sicherzustellen“, wird darauf verwiesen, dass das IFB in Leipzig mit 47,9 Millionen Euro gefördert würde, was sich der Erforschung der Adipositas widme. Ansonsten wird auf die ambulante ärztliche Versorgung verwiesen, wobei der jeweiligen „Kassenärztlichen Vereinigung“ die Aufgabe obliege, die „vertragsärztliche Versorgung“ sicherzustellen.[17]

Ist die Euphorie gerechtfertigt?

 Wie aus den nur wenigen Beispielen aus den Antworten der Bundesregierung auf die kleinen Anfragen aus den Fraktionen vermuten lässt, wird auf bestehende Möglichkeiten oder an die Länder verwiesen. Ein Perspektivwechsel ist dabei nicht erkennbar. Dass bis dato, teilweise über Jahrzehnte, keine Gelegenheit genutzt worden ist, bestehende Definitionen der Adipositas als Erkrankung aufzugreifen und damit den Weg frei zu machen, konservative Therapiemöglichkeiten als Leistungspflicht der GKV zu definieren, tritt erschwerend hinzu.

Die Euphorie in den sozialen Medien muss eindeutig mit einem ‚Abwarten!‘ gedämpft werden. Auf keinen Fall wird davon auszugehen sein, dass in den nächsten Jahren eine schnelle Änderung in der Finanzierung der konservativen Therapiemethoden aufgrund politischer Wirkmächtigkeit eintreten wird. Die Bundesregierung wurde aufgefordert, die Diabetes-Strategie „zügig“ umzusetzen. Es gäbe unterschiedliche Möglichkeiten, auch durch Umgehung des Gemeinsamen Bundesausschusses, diese durch die Legislative schnell umzusetzen.

 

Quellen:

[1] Vgl. BGH VersR 1979.
[2] Vgl. BSG Urteil v. 16.05.1972, 9RV 556/71.
[3] Vgl. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation, 2000, S. 6.
[4] BSG Urteil v. 19.02.2003, Az. B 1 KR 1/02 R.
[5] Vgl. World Health Organization (WHO). European Charter on counteracting obesity. 2006.
[6] Vgl. DAG: Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur „Prävention und Therapie der Adipositas“, 2014, S. 11.
[7] Vgl. BSG Urteil v. 10.04.2001, B1 KR 39/99 B, RegNr. 25284.
[8] BT-Drs. 19/20619 vom 1. Juli 2020.
[9] Auch im Folgenden BT-Drs. 19/20619 vom 1. Juli 2020, S. 6.
[
10] Vgl. BT-Drs. 19/19923.
[11] Vgl. BT-Drs. 19/17012.
[12] BT-Drs. 19/17012 vom 3. Februar 2020, S. 10.
[13] Vgl. BT-Drs. 19/19923 vom 15. Juni 2020, S. 4ff.
[14] Vgl. auch im Folgenden Vgl. BT-Drs. 19/19923 vom 15. Juni 2020, S. 8f.
[15] Vgl. ebd. S. 9f.
[16] Vgl. ebd. S. 10f.
[17] Vgl. ebd. S. 13f.